Leczenie hemoroidów zewnętrznych

Choroba hemoroidalna ze względu na częstość występowania stanowi bardzo ważny problem dzisiejszej medycyny i często zalicza się ją do schorzeń cywilizacyjnych. Według ostatnich szacunków dotyka nawet ponad jedną czwartą dorosłych ludzi na całym świecie. Jest to bardzo wstydliwy i ukrywany prze wiele osób problem, na szczęście istnieje szereg metod leczniczych, które dopasowane do oczekiwań pacjenta oraz stopnia zaawansowania choroby pozwalają na skuteczne leczenie oraz minimalizowanie potencjalnych powikłań.

Klasyfikacja zaawansowania choroby hemoroidalnej

Główne kryterium klasyfikacji zaawansowania choroby stanowi stopień wypadania guzków krwawniczych, który oceniany jest za pomocą skali Parksa. Na podstawie tej oceny podejmowane są decyzje terapeutyczne.

• stopień I - guzki uwypuklają się wyłącznie do światła kanału odbytu (powyżej linii zębatej), nie wychodzą na zewnątrz, może okresowo wystąpić krwawienie,
• stopień II - podczas defekacji guzki uwidaczniają się i są wyczuwalne na brzegu odbytu (wypadają poniżej linii zębatej), samoistnie wracają do wnętrza kanału po zakończeniu parcia,
• stopień III - wypadające podczas defekacji guzki wymagają ręcznego odprowadzenia,
• stopień IV - guzki krwawnicze znajdują się na zewnątrz, nie dają się wprowadzić do wnętrza kanału.

Choroba w stadium I i II stopnia określana jest mianem hemoroidów wewnętrznych, natomiast w stadium III i IV stopnia jako hemoroidy zewnętrzne.

Leczenie niefarmakologiczne - dieta a żylaki

Najważniejszą rolę w leczeniu niefarmakologicznym żylaków odbytu odgrywają:

• dieta,
• aktywność fizyczna,
• spożywanie odpowiedniej ilości płynów (około 2-2,5 l/dobę).

Dieta powinna być bogata w produkty zawierające błonnik, a uboga w pokarmy zapierające (ryż, kakao). Można także zastosować suplementację błonnika, a w razie braku poprawy środki zmiękczające stolec i ułatwiające defekację. Oprócz modyfikacji nawyków żywieniowych konieczna jest również zmiana złych nawyków towarzyszących defekacji, tj. unikanie wstrzymywania defekacji i naturalnego odruchu parcia na stolec, nie przebywanie w toalecie dłużej niż jest to konieczne oraz szczególne dbanie o higienę okolicy odbytu. Pomocne mogą okazać się także ćwiczenia mięśni krocza polegające na ich napinaniu z jednoczesnym zaciskaniem zwieracza odbytu. Ich skuteczność zależy jednak od regularności wykonywania.

Hemoroidy - leczenie instrumentalne

Istnieją różne metody leczenia żylaków. Sposoby inwazyjne nieoperacyjne polegają na zapobieganiu wypadaniu guzków krwawniczych poprzez zmianę struktury ich podłoża lub zapobieganiu obrzękowi i zaburzeniom przepływu krwi przez rozciąganie. Stosowane jest także przecinanie mięśnia zwieracza wewnętrznego lub wycięcie powiększonych poduszeczek naczyniowych. Zabiegi te mogą być wykonywane ambulatoryjnie przez specjalistę w odpowiednio wyposażonym gabinecie. Należą do nich:

• Skleroterapia - wstrzykiwanie do warstwy podśluzówkowej leków obliterujących, które powodują zwłóknienie okolicy guzka krwawniczego. Zabiegu nie można wykonać przy towarzyszącym stanie zapalnym okolicy odbytu lub jelit.
• Diatermia jednobiegunowa i niskonapięciowa - technika małoinwazyjna, polegająca na działaniu na naczynia doprowadzające guzków hemoroidalnych odpowiednio dobranego prądu o niskim napięciu i natężeniu, za pomocą dwóch elektrod. Metoda wymaga cierpliwości i jest dość czasochłonna, jednakże charakteryzuje ją wysoka skuteczność. Większość chorych wymaga trzech zabiegów, a ilość powikłań jest znikoma. Może być używana do wszystkich stopni choroby hemoroidalnej, jednak najczęściej od I do III stopnia, zazwyczaj z wyłączeniem IV stopnia.
• Metoda Barrona (tak zwane gumowe podwiązki) – obecnie jest to dość często wykorzystywana metoda do leczenia guzków II i III stopnia. Polega na założeniu u podstaw guzka hemoroidalnego ciasnego, gumowego pierścienia za pomocą specjalnego przyrządu zwanego ligatorem. Powoduje to zahamowanie ukrwienia guzków, ich martwicę i wypadnięcie. Metoda ta obarczona jest okresowo występującymi powikłaniami, takimi jak krwawienia, ból, zakrzepy, infekcje i inne.
• Krioterapia – polega na oddziaływaniu na guzek hemoroidalny niską temperaturą ciekłego azotu lub podtlenku azotu, co powoduje martwicę i zmniejszenie guzków. Metoda ta jest stosunkowo prosta technicznie i dość tania w zastosowaniu. Zbyt krótki czas mrożenia powoduje jednak często nieskuteczność zabiegu, zaś zbyt długi czas spowodować może martwicę śluzówki jelita grubego. Wadą metody jest fakt, iż po zabiegu pojawia się u chorych silnie cuchnąca wydzielina z odbytu. Dolegliwość ta ustępuje, ale jest źle znoszona przez pacjentów.
• Koagulacja w podczerwieni – metoda polegająca na naświetlaniu guzka hemoroidalnego w miejscu przypuszczalnego przebiegu naczynia doprowadzającego koagulatorem podczerwieni, dzięki czemu uzyskuje się koagulację naczyń. Metoda może być używana do I, II i III stopnia choroby hemoroidalnej.
• Elektrokoagulacja bipolarna - wykorzystuje energię elektryczną prądu biegnącego między dwoma czynnymi elektrodami, co powoduje koagulację tkanki guzka hemoroidalnego i jego bliznowacenie. Metoda używana jest do leczenia I i II stopnia choroby hemoroidalnej, czasem wykorzystywana także przy III stopniu.
• Technika laserowa -  jest to metoda zbliżona do koagulacji w podczerwieni. Powoduje martwicę w proksymalnej części guzka hemoroidalnego.

Hemoroidy - leczenie operacyjne

Aktualnie uważa się, iż jedynie około 5-10% pacjentów z chorobą hemoroidalną wymaga leczenia operacyjnego. Pacjenci wymagający takich strategii leczniczych to z reguły chorzy z IV stopniem choroby hemoroidalnej, współistniejącymi innymi chorobami proktologicznymi (na przykład szczelina odbytu, przetoka okołoodbytnicza) oraz ci, u których zawiodło leczenie zachowawcze i instrumentalne.

• Operacja Milligana – Morgana – jest to najczęściej stosowana technika operacyjna. Metoda polega na wycięciu chorobowo zmienionych guzków, podkłuciu szypuły naczyniowej z pozostawieniem do wygojenia miejsc po ich usunięciu.

• Operacja Whitehada – jest to metoda polegająca na cylindrycznym wycięciu błony śluzowej wraz z tkanką hemoroidalną z zespoleniem w kanale odbytu. Jest to metoda obarczona dużym odsetkiem powikłań i nie jest zalecana.

• Operacja Parksa, Fergusona – polega na wycięciu tkanki hemoroidalnej z wysokim podwiązaniem szypuły naczyniowej guzka.
• Operacje polegające na selektywnym podwiązaniu naczyń doprowadzających lokalizowanych za pomocą mikrosondy dopplerowskiej. Są to metody skuteczne, o małej liczbie powikłań, mało inwazyjne, jednak ze względu na cenę mało popularne.

• Operacja Longo – jest to hemoroidektomia z użyciem staplera okrężnego. Polega na wycięciu za pomocą staplera okrężnego cylindra błony śluzowej powyżej guzków krwawniczych wraz z naczyniami doprowadzającymi krew i równoczesnym zszyciem brzegów ubytku. W wyniku tego wypadające guzki zostają podciągnięte ku górze i na skutek zmniejszonego dopływu krwi ulęgają zwłóknieniu. Dodatkowo powstająca w miejscu zespolenia blizna łącznotkankowa przytwierdza je do podłoża. W porównaniu z poprzednimi metodami, choć nie wolna od powikłań pozwala na zmniejszenie natężenia bólu pooperacyjnego, skrócenie okresu rekonwalescencji i szybszy powrót do pełnej aktywności. Wadą metody jest dość wysoki koszt staplera, który nie jest refundowany przez NFZ.

Zarówno metody objawowe, leczenie zachowawcze, małoinwazyjne, jak i chirurgiczne sposoby terapii są skuteczne w leczeniu choroby hemoroidalnej. Najważniejsze jest odpowiednio wczesne rozpoznanie choroby.